Шапка: Во все компетентные органы, в том числе в судебные органы и органы ЗАГС города Твери от Иванова Ивана Ивановича дата рождения, Гражданина Российской Федерации, уроженца гор. Калинина, паспорт серия... номер..., выдан.... дата выдачи ...., код подразделения ...., зарегистрирован по месту жительства по адресу: город Тверь, ул....., дом...., квартира....
ЗАЯВЛЕНИЕ
Настоящим заявлением я, Иванов Иван Иванович, сообщаю, что отказываюсь от родительских прав в отношении своей несовершеннолетней дочери - Ивановой Полины Ивановны, 01 января 2008 года рождения.
Прошу суд рассмотреть гражданское дело по иску о лишении в отношении меня родительских прав в мое отсутствие.
Десятого февраля две тысячи одиннадцатого года.
Текст зачитан временно исполняющей обязанности нотариуса вслух.
ПОДПИСЬ: (подпись папы)
Город Тверь. Тверская область. Российская Федерация.
Десятого февраля две тысячи одиннадцатого года.
Я, Якавлева Олеся Викторовна, временно исполняющая обязанности нотариуса Тверского городского нотариального округа Тверской области Будановой Ольги Владимировны, свидетельствую подлинность подписи гр. Иванова Ивана Ивановича, которая сделана в маем присутствии. Личность подписавшего документ установлена.
Зарегистрировано в реестре за №1П-156
Взыскано по тарифу 400 рублей (в том числе услуги правового и технического характера)
Временно исполняющая обязанности нотариуса (ее подпись)