Образец с этого форума
В верху справа,в какой суд,какого города(это вы должны узнать где суд будет)
Так же здесь же Ф.И.О. отца,его дата рождения,код,паспорт,адрес.
Заява.
Я,Ф.И.О. являюсь отцом несовершеннолетнего(ей) сына(дочери)- Ф.И.О..дата рождения,который(ая) проживает вместе с его(её) матерью- Ф.И.О.,дата рождения,которая зарегистрирована по адресу:........(адрес),по месту регистрации матери.Был в браке з матерью ребенка до.....(дата) ,согласно свидетельства о разводе: серия, номер, когда и кем выдано.
Я,Ф.И.О.,согласен на рассмотрение иска моей бывшей супруги-Ф.И.О. о лишении меня родительских прав в отношении моего неполнолетнего сына -Ф.И.О.,по месту регистрации матери(или по месту регистрации отца),таким то судом(название суда),такого то города(название города)..
Согласен с лишением меня родительских прав в отношении моего сына(дочери) Ф.И.О. ,дата рождения,место проживания,согласно с ч.2 ст.164 Семейного кодекса Украины.
Прошу суд рассмотрение дела о лишении меня родительских прав в отношении Ф.И.О.,рассматривать без моего участия,поскольку не имею возможности принимать участие в рассмотрении указанного дела.
Иск полностью признаю и прошу его удовлетворить.
Все необходимые уведомления,документы и материалы дела присылать мне по адресу моего проживания:(адрес).
Подпись:......дата....
(Остальное в стандартной форме,Лицо Ф.И.О. установлена, правоспособность и дееспособность Ф.И.О. проверена.
нотариус такой то заверяю подпись такого то..)
Исправить только на "Семейный кодекс РФ" и статью поменять