Patientenverfügung
Интернет
В Европе нет единых стандартов проведения паллиативной седации:
Бельгия и Нидерланды – эвтаназия легализована, применение продолжительной глубокой седации считается нормой и очень похожа на эвтаназию, семья обычно прощается перед тем, как пациента переведут в бессознательное состояние. В той же Бельгии уровень применения CDS в одной из клиник за 6 лет сократился с 7 до 3% в результате оптимизации управления симптомами и использования командного подхода при принятии решения [3].
Великобритания следует директивам Европейской ассоциации паллиативной помощи (European Association for Palliative Care), которая подчеркивает необходимость титрования дозы пропорционально симптомам, сохраняя, по возможности, сознание пациента [3].
Франция в 2016 г. приняла закон, разрешающий терминальную седацию для неизлечимо больных пациентов [1].
Швейцария – доля терминальной седации в смертности паллиативных больных в Цюрихе, по данным 2013 г., составила 17,5%. Для сравнения в 2001 г. этот показатель равнялся всего 4,7%. Эксперты всерьез обеспокоены таким существенным ростом, так как в стране запрещена эвтаназия подобного рода. Одной из причин роста случаев искусственного сна эксперты называют чрезмерное искусственное продление жизни бессмысленной терапией [1].
Австрия – проанализированы клинические данные по 2414 пациентам в 23 из 31 отделения паллиативной помощи Австрии. Результаты показали, что частота применения паллиативной седации в разных клиниках колеблется от 0 до 55% (рис. 1А). Из 2414 только 502 получали седацию. Из них 356 (71%) получали непрерывную седацию до момента смерти, 119 (24%) – прерывистую седацию. Среднее время седации составляло 48 ч (IQR 10–72h); 168 пациентов (34%) получали седативные препараты менее 24 ч. Показания для седации – делирий (51%), экзистенциальный дистресс (32%), нарушение дыхания (30%), боль (20%). Основное заболевание – онкология (92%). Среднее количество дней жизни между госпитализацией и смертью у пациентов с седацией статистически не различалось и составляло 10 против 9 дней (p = 0,491) (рис. 1В).
Показания для использования паллиативной седации
Паллиативная седация применяется в тех случаях, когда неизлечимо больные пациенты в конце жизни страдают от неконтролируемых симптомов, невосприимчивых (рефрактерных, резистентных) к стандартным методам лечения. В обзоре литературы о применении паллиативной седации у пациентов с неизлечимыми онкологическими заболеваниями за 2012 год по результатам 30‑летних клинических исследований паллиативная седация применялась при делирии у 54% из 774 пациентов, при одышке – у 30%, при болях – у 17% и при тошноте – у 5% [4].
Атрибуты рефрактерных симптомов [5]:
- не поддаются адекватному контролю, несмотря на агрессивную качественную паллиативную помощь, которая не подвергает риску сознание;
- не действуют все имеющиеся методы лечения;
- не существует методов для облегчения симптомов, учитывая временные рамки и допустимое для данного пациента соотношение степени риска и возможной пользы.
Когда следует принимать решение о паллиативной седации? В наличии должны быть следующие факторы [6]:
- терминальная стадия заболевания;
- невыносимые и рефрактерные симптомы;
- отказ от реанимации;
- прогнозируемая смерть (в течение нескольких часов до нескольких суток), хотя это сложно определить.
Отказ от реанимации в данном случае не противоречит законодательству РФ. Согласно статье 66 ФЗ № 323 РФ, «в некоторых случаях реанимационные мероприятия не проводятся (пункт 7) – «на фоне достоверно установленных неизлечимых заболеваний».
Перед началом паллиативной седации стандартной процедурой является получение информированного согласия пациента и прикрепление этого документа к медицинской карте. Необходимо в любой ситуации уважать автономность пациента, а если он не может или не хочет участвовать в принятии решения, то следует организовать процесс принятия решения вместо пациента его родственником или назначенным законным представителем. Лучше всего, если информированное согласие будет получено у пациента до того, как возникнет необходимость начать паллиативную седацию, предпочтительно в присутствии члена его семьи или его назначенного представителя и с разрешения пациента. В таком случае пожелания пациента будут должным образом учтены, даже если в момент, когда показана паллиативная седация, у пациента уже отсутствует ясная речь.
В процессе получения согласия на встрече с членами семьи необходимо разъяснить основные моменты, в том числе рассказать о текущем состоянии пациента, прогнозе, этиологии резистентных симптомов. Кроме того, необходимо объяснить, почему есть основания полагать, что адекватное купирование симптомов невозможно обеспечить стандартными методами лечения, представить риски и преимущества паллиативной седации и подробно описать процесс седации с заранее установленными целями этого процесса.
Ведение паллиативной седации
Паллиативной седации можно достичь различными методами. Чтобы понять, какой из них будет наиболее эффективным, лечащему врачу, возможно, придется принять во внимание несколько факторов, таких как характер, начало проявления и тяжесть симптомов пациента, общий прогноз, а также цели и желания пациента/семьи.
Что касается необходимой степени седации для данного пациента, сознание пациента, согласно принципу пропорциональности, нужно снижать до уровня, который требуется для облегчения страданий от резистентных симптомов. Этот принцип помогает определиться также с моментом начала процедуры и титрованием дозы седативных средств [1].
Целью паллиативной седации является максимально возможное сохранение способности пациента взаимодействовать с близкими и в то же время обеспечение адекватного купирования его симптомов и комфортного состояния за счет поддержания минимального уровня необходимой седации.
Пожелания пациента к паллиативной седации:
- быть в бессознательном состоянии в момент ухода (смерти);
- спать большую часть времени, но просыпаться к приходу родственников.
Такая седация может быть обеспечена за счет успокоительных или обезболивающих препаратов, вводимых для седативного воздействия, а не просто с помощью увеличения дозы лекарств, применяемых ранее для контроля симптомов (например, опиоидов), до уровня, когда седативный побочный эффект приведет к гиперседации, поскольку это может вызвать нежелательные побочные эффекты (например, миоклонию, тошноту).
Под рукой также должен быть план лечения стационарных и амбулаторных пациентов на случай чрезвычайной ситуации. Может понадобиться купирование внезапных и тяжелых симптомов в конце жизни, таких как сильное кровотечение, терминальное кислородное голодание, мучительный болевой кризис. В этом случае, чтобы облегчить страдания неизбежно умирающего пациента, может быть показано быстрое проведение агрессивной, глубокой и непрерывной седации [1].
Фармакология паллиативной седации
В медицинском сообществе нет консенсуса или научных доказательств, касающихся наиболее подходящих препаратов для осуществления паллиативной седации. Лекарственный препарат следует выбирать, основываясь на безопасности, эффективности и доступности [6]. В таблице 1 перечислены препараты и дозировки, которые обычно используются для паллиативной седации.
Бензодиазепины, особенно мидазолам, остаются основными препаратами выбора процедуры паллиативной седации. Мидазолам начинает действовать быстро, имеет короткий период полувыведения, что дает возможность для быстрого титрования. Он может быть введен внутривенно или подкожно. Мидазолам оказывает седативное/снотворное, спазмолитическое/миорелаксирующее и противосудорожное действие. Его можно применять вместе с опиоидами или галоперидолом, а при необходимости заменить флумазенилом.
Лоразепам – это бензодиазепин, действующий дольше, чем мидазолам. В жидкой форме его можно применять орально или сублингвально. Печеночная или почечная недостаточность не влияют на его выведение. Таким образом, он незаменим для хосписной помощи на дому и часто входит в хосписный набор медикаментов для облегчения симптомов, особенно в концентрированной форме [1, 6].
Среди других препаратов, широко используемых для паллиативной седации, – антипсихотический хлорпромазин, барбитураты (фенобарбитал или первоначально пентобарбитал) и анестетический пропофол.
Хотя антипсихотический галоперидол используется для паллиативной седации, обычно он обеспечивает недостаточно эффективное для этого случая седативное воздействие.
Лекарственные препараты для проведения паллиативной седации начинают давать с минимальной дозы и постепенно титруют вверх до минимально необходимой дозы, обеспечивающей облегчение или управление рефрактерными симптомами. Дополнительные дозы могут быть введены при необходимости [6].
Важно помнить, что индивидуальные дозы могут варьироваться, поскольку они зависят от массы тела больного, функционального состояния почек и печени, статуса гидратации и наличия сопутствующих симптомов.
Краткий перечень препаратов, наиболее часто используемых для паллиативной седации, и диапазон начальных доз [1]:
Мидазолам – 0,5 до 1 мг/час внутривенно/подкожно начальная внутривенная доза, от 0,5 до 5 мг по необходимости или нагрузочная доза;
Лоразепам – 0,5 до 5 мг орально/внутривенно/сублингвально, каждые 1–2 часа по необходимости, каждые 4–6 часов по расписанию;
Хлорпромазин – 12,5 до 25 мг внутривенно/внутримышечно каждые 2–4 часа, от 25 до 100 мг ректально каждые 4–12 часов;
Фенобарбитал – 1 до 3 мг/кг нагрузочная доза внутривенно, подкожно, затем – инфузия 0,5 мг/кг/час;
Пропофол – 20 мг нагрузочная доза внутривенно, затем длительная инфузия 10 мг/ч или 2,5 до 5 мг/кг/мин и увеличивать до 10–20 мг/час каждые 10 мин по необходимости;
Галоперидол – орально/внутримышечно/внутривенно, разовая доза – 0,5 мг, суточная – 0,5–15 мг [12].
Постепенное и прогнозируемое нарушение дыхания у терминальных больных не должно использоваться в качестве основания для уменьшения седативного эффекта. Оценка пациента должна включать тяжесть страданий, уровень сознания и неблагоприятные побочные эффекты [6].
Когда применяется паллиативная седация, можно и нужно продолжать лечение любыми другими препаратами, которые ранее использовали для купирования симптомов (например, опиоиды от одышки, галоперидол от делирия), однако с началом паллиативной седации следует прекратить повышать их дозу во избежание возможных побочных эффектов [1].
Этические вопросы
Паллиативная седация поднимает этические вопросы в тех случаях, когда сознание больного медикаментозно снижается до такой степени, что пациент не в состоянии взаимодействовать с другими людьми, не имеет возможности скорректировать или изменить свое мнение и не в состоянии принимать пищу и воду.
Медицинские работники также сталкиваются с собственными моральными проблемами при оказании паллиативной седации. Эмоциональное смятение может быть связано, прежде всего, с предыдущей медицинской подготовкой, приверженностью этическим принципам непричинения вреда, желанием помочь обеспечить достойную смерть пациенту, помочь его семье. Мы еще даже не затрагиваем личностные, религиозные или духовные убеждения врача.
С целью снятия и облегчения эмоциональных нагрузок и ответственности, связанных с уходом за такими больными в конце жизни, очень важно для медицинской команды проводить периодические конференции с разбором данных случаев и оказанием психологической поддержки персоналу [6].
Ну, эвтаназия в Германии под запретом пока. Так что надо размышлять практичнее. У каждого свой опыт, свои заморочки и со временем представления о том, что для тебя приемлемо, могут очень сильно меняться. Поэтому важно регулярно перечитывать и корректировать свои распоряжения. И обсуждать их с близкими, чтобы они во- первых знали, где бумаги и что в них, во- вторых, чтобы были готовы к содержимому и не пытались переубедить или вообще утаить распоряжения из страха/ эгоизма или других причин. Я знаю совершенно беспомощных физически, но счастливых и активных людей, знаю физических здоровых с психиатрическими заболеваниями, качество жизни которых просто ужасно.
Мне очень важно обезболивание и успокоительные. Я совсем не уверена, что хочу, чтобы мою жизнь поддерживали, вводя питание через зонд, если осталось мне недолго.
Я за профессиональный уход, покой моих детей мне важнее моего удобства. Но я не уверена, что это было бы для моей семьи правильно в любой ситуации. Я не хочу жить, ничего не соображая и превращая жизнь окружающих в ад. То есть при деменции однозначно отказ от реанимации и любого продления жизни.
Очень важна мне темя донорства- если можно будет пожертвовать органы, однозначно да.
Пока я думаю так. Но я полностью доверяю мужу, знаю, что он в зависимости от ситуации и заболевания примет меры. Поэтому он стоит в документах в качестве доверенного лица.
Никто ни от чего не застрахован. Реанимация и лечение несмотря на распоряжения бывают сплошь и рядом.
спасибо огромное
Как сформулировать чтобы не помогали с реанимацией если не уверены,что после нее будешь инвалидом?
Я за профессиональный уход, покой моих детей мне важнее моего удобства.
Все верно.Как уйти в мир иной, не напрягая детей своим желанием поскорее закончить процесс ухода?
Читала,что эти медикаменты просто обезболивают и успокаивают, но не ускоряют процесс.
Что из Вашего опыта работы в медицине можете посоветовать?
Благодарю
Я не знаю ,сколько стоит место в беатмунгсВГ.Знаю,что кранкенкасса выделяет до 20. тыс в месяц на одного пациента,у кого нет денег-подключается социал и платит,например,за комнату.У всех наших пациентов стоит трахеальная канюля и они имеют статус-интенсив.У кого жидкость в лёгких ,и кто больше не хочет жить-та же схема-отменяют всё,купирование болей и психики,в самом конце,если опиаты не помогают-пропофол.
Скачайте формуляр распоряжения и посмотрите, все ли вам понятно. Можно заполнить эту анкету и в принципе все будет довольно четко. Медикаменты я не советую. Это решают врачи, а не пациент
Потому что врач назначает медикаменты, осмотрев пациента. На будущее обдумывать что бы принять в паллиативной ситуации невозможно, так как вы не знаете своих жалоб на тот момент. Ну и медикаменты эти очень серьёзные и могут навредить. К счастью они обычным смертным недоступны как правило. Но даже если бы и были, не имея достаточных знаний применять их нельзя