Patientenverfügung
что вы бы записали в Patientenverfügung?
дважды сталкивалась с очень тяжелым уходом из жизни и считаю,что в таких случаях нужна эвтаназия для облегчения ухода
ваши мнения?
дважды сталкивалась с очень тяжелым уходом из жизни и считаю,что в таких случаях нужна эвтаназия для облегчения ухода ваши мнения?
Вот тут о мнениях можете почитать.
https://foren.germany.ru/health/f/34781147.html?Cat=&page=...
Большое спасибо за ссылку.
Я смотрела в интернете информацию.
Получается,что только в Бельгии и в Нидерландах юридически на сегодня разрешена эвтаназия.
В Германии дискуссии в Бундестаге не привели к разрешению этой проблемы.
Есть еще вариант помощи в таблетках,которые должны быть выпиты уходящим или с помощью его родственников даны если это записано в этом документе.Это такая психологическая нагрузка для родных.
Я столкнулась с тем,что человек не мог глотать и вообще не понимал,что ему делать.МУЧЕНИЯ БЫЛИ УЖАСНЫМИ.
Если я правильно поняла,то в Германии могут сделать капельницу, но юридически это тоже вроде запрещено.
Не хочется делать сложности с эвтаназией в другой стране и в Германии это практически не решаемый вопрос.
Проблема в том как облегчить уход страдающего для родственников,которые этим согласно желанию уходящего,будут заниматься.
Насколько я помню эта женщина работает с тяжело больными пациентами.
12.02.19 20:46
в ответ Незабудка_elena 11.02.19 17:55
я за эвтаназию и считаю это одним из важнейших прав человека, самому решить уйти, когда сил страдать больше нет.
Отговаривать человека от чего либо серъезного не стоит, тем более, какой есть аргумент для продления кошмарных страданий? Религия или эгоизм окружающих? Умный, образованный человек, хочет воспользоваться своим шансом уйти достойно и остаться в памяти родных собой, а не тенью себя. Надо просто пожелать легкого пути.
В Германии вряд ли в ближайшем обозримом примут закон об эвтаназии. К списку упомянутых Вами стран добавлю Австрию. Вот тут можете почитать свежие новости из Австрии по этой теме
https://m.dw.com/de/in-österreich-wird-sterbehilfe-er...
Имею так сказать в семье опыт с мучениями и как человек положил конец своим страданиям. Очень давно это дело было. Дядя мужа после нескольких инсультов не хотел больше жить. Т.к. эвтанизии в Германии нет, то он просто отказывался от пищи пока не пришел конец. Поэтому то, что стоит в моей патиентенферфюгунг моим мужем к счастью полностью акцептируется. Хотя моя мама, ознакомленная не столь прямо&открыто, а в смягченной форме, с моей патиентенферфюгунг впала в своё время реально в истерику. Так что считаю лично, что патиентенферфюгунг следует иметь, если не хочешь, чтобы близкие тебе люди принимали решение = приняли решение, которое тебя не устраивает.
Спасибо,про Австрию тоже читала.
У уходящего была Patientenverfügung где было записано не продлевать жизнь,а только давать жидкость.Давали жидкость в капельнице и подачу кислорода.Этот Ужас никогда не забуду.Человек Так Мучался.В клинике предложили еще продлить жизнь, но будет лежать в коме.
Поэтому и решили переписать свой документ.
Как сделать это оптимально?
Bis Ende Februar 2020 war der assistierte Suizid in Deutschland strafbar. Ein Gesetz verbot seit 2015 "die geschäftsmäßige Sterbehilfe". Dagegen hatten Betroffene, Sterbehilfe-Vereine und Ärzte geklagt. Im Februar 2020 erklärte das Bundesverfassungsgerichts vom Februar 2020 das Verbot, die Selbsttötung "geschäftsmäßig zu fördern" für verfassungswidrig und hob ein entsprechendes Strafgesetz auf.
Assistierter Suizid: Nach dem Urteil in einer Grauzone
Beihilfe zum Suizid heißt, dass bei der Selbsttötung geholfen wird. Zum Beispiel, indem ein tödliches Mittel beschafft oder bereitgestellt wird. Ein entscheidendes Kennzeichen ist, dass der Patient das Medikament selbst einnimmt. Das Gericht forderte in Zusammenhang mit der Aufhebung des Verbots die Politik auf, dass die Sterbehilfe gesetzlich neu geregelt werden muss. Passiert ist aber bislang nichts. Daher finden assistierte Suizide derzeit immer noch in einer rechtlichen Grauzone statt.
Aktive Sterbehilfe ist in Deutschland verboten
Im Gegensatz zum assistierten Suizid verabreicht bei der aktiven Sterbehilfe jemand anderes dem Patienten ein tödlich wirkendes Mittel. Diese Art der Sterbehilfe ist in Deutschland verboten. Nur in den Niederlanden, in Luxemburg, in Spanien und Belgien ist dies legal.
Passive und indirekte Sterbehilfe sind in Deutschland erlaubt
Als passive Sterbehilfe wird der Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen bezeichnet. Dazu zählt zum Beispiel der Verzicht auf Ernährung, Bluttransfusion oder Beatmung.
Bei der indirekten Sterbehilfe geht es vor allem um Schmerzlinderung. Wenn der Patient in dem Zusammenhang Medikamente bekommt, die zur Folge haben, dass er früher verstirbt, ist das in Deutschland erlaubt und wird indirekte Sterbehilfe genannt.
Hans-Jürgen Brenneckes Kampf um ein neues Sterbehilfegesetz
Hans-Jürgen Brennecke bekam vor sieben Jahren die Diagnose Burkitt-Lymphom, das zu den am schnellsten wachsenden Tumorarten des Menschen gehört. Im Krankenhaus unterzieht er sich mehrerer Chemotherapien, die er sehr schlecht verträgt. Er muss künstlich ernährt werden, es kommt zum Atemstillstand. Außerdem leidet er auch nach den Therapien unter dauerhaft geschädigten Nerven in Händen und Füßen. Er beschließt, dass, sollte der Krebs zurückkommen, er es nicht noch einmal durchmachen möchte. In diesem Fall will er freiwillig aus dem Leben scheiden - mit ärztlicher Hilfe. Doch damals war die Beihilfe zum Suizid in Deutschland noch strafbar.
Ein Recht auf selbstbestimmtes Sterben?
Gemeinsam mit der "Deutschen Gesellschaft für humanes Sterben" kämpfte er für ein neues Sterbehilfegesetz, reichte Klage beim Bundesverfassungsgericht ein und bekam am Ende Recht. Denn das Bundesverfassungsgericht urteilte, dass "das allgemeine Persönlichkeitsrecht ein Recht auf selbstbestimmtes Sterben umfasst. Dieses Recht schließt die Freiheit ein, sich das Leben zu nehmen und hierbei auf die freiwillige Hilfe Dritter zurückzugreifen". Der Bundestag muss den gesetzlichen Rahmen für die Sterbehilfe nun neu regeln.
von Horst Meier
Das Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom Februar 2020 erging einstimmig und war ein Paukenschlag. Es erklärte das Verbot, die Selbsttötung "geschäftsmäßig zu fördern" für verfassungswidrig und hob ein entsprechendes Strafgesetz auf. Ein neues Grundrecht war geboren: das Recht auf Selbstbestimmtes Sterben. Der Fall veranschaulicht exemplarisch den Rang des Bundesverfassungsgerichts, das gerade seinen siebzigsten Geburtstag feierte: Das Gericht ist dazu berufen, Entscheidungen der Mehrheit des Parlaments, also potentiell jedes Gesetz, am Maßstab der Verfassung zu messen - und notfalls scheitern zu lassen.
Darüber, dass ein neues Gesetz notwendig ist, sind sich alle Juristen einig. Seit der Verbotsparagraf für nichtig erklärt wurde, findet die Arbeit der Sterbehilfevereine nach wie vor in einer Grauzone statt. Der Suizid als solcher ist nicht strafbar und folglich auch nicht die private Hilfe dazu. Die zweckgerichtete Tätigkeit entsprechender Vereine war indes von Anbeginn umstritten. Sie steht im Zwielicht moralischer und rechtlicher Bedenken. Das spektakuläre Urteil der Verfassungsrichterinnen und -richter fand Zustimmung, provozierte aber auch empörte Reaktionen: Solle sich etwa die Hilfe zum Selbstmord als ein "reguläres Dienstleistungsangebot" etablieren? So wurde rhetorisch gefragt und reklamiert: Das Grundgesetz sei "eines des Lebens und nicht des Todes". Es ist verständlich, dass im Streit um eine buchstäblich existenzielle Frage auch Emotionen hochkochen. Gerade deshalb ist es notwendig, die Argumentation des Gerichts nüchtern nachzuvollziehen.
Der freie subjektive Entschluss des Suizidenten unterliegt keiner
gesellschaftlichen Plausibilitätskontrolle. Hier ist das Urteil
erstaunlich klar und kompromisslos. Es weist jede Form des Paternalismus
zurück - gerade auch jene, die sich im vermeintlich wohlverstandenen
Interesse des zum Suizid Entschlossenen gegen dessen Eigensinn wendet.
Selbst eine Autonomie, die sich auf die Zerstörung der eigenen Existenz
richtet, bleibt ein höchstpersönlicher Akt der Würde.
Я часто сталкиваюсь с пациентами на пороге смерти,некоторые из них сами отказывались от питания и воды,некоторые просили отключить ИВЛ.Никогда не видела тяжёлого ухода.Даже если уход был неожиданным,длился короткое время,всегда подключаются врачи и паллиатив,которые выдают всё необходимое,чтобы пациент не мучался.Ни от болей,ни от мыслей о смерти.
спасибо большое за ответ.
Именно мнение медиков очень важно.
Дело в том,что видеть уход глазами медика и родственника это разные вещи.
Скажите пожалуйста как в
Германии помогают уйти из жизни по закону?
Когда папа мучался ему отключили все капельницы и наверное все же что-то дали, спросив меня продолжать или нет.
Я не могла это видеть и спросив его желание поняла, что он хочет уйти.Сказала это врачам и ушла.
Обычно мы с мамой сдавали смену друг другу,а я не дождалась мамы.НЕ МОГЛА.
Через несколько часов пришла мама и увидев, что он без капельниц,побежала к врачам с просьбой подключить...начали подключать и папа две недели,лежавший пркатически без сознания,начал КРИЧАТЬ чтобы его оставили в покое...
Я не знаю что сделали отключив капельницы,но он потом ...
Мама говорила,что ему что-то дали выпить...
Что было на самом деле я не знаю.
Именно после этого ужаса мы все написали Patientenverfügung с просьбой только жидкость вливать, не продлевая искусственно жизнь.
Но это оказалось не оптимальное решение.
Спасибо всем медикам, которые могут помочь и владеют информацией.
н.п.
Сейчас во время пандемии думаю,что не все спасенные с ивл и имеющие после этого тяжелые болезни, хотели бы помощи по спасению жизни....
всегда подключаются врачи и паллиатив,которые выдают всё необходимое,чтобы пациент не мучался.Ни от болей,ни от мыслей о смерти.
Что конкретно дают врачи и как это сформулировать как последнее желание человека?
Вы, как с луны свалились.
В Германии есть Palliativmedizin.
Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer fortschreitenden Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung. Die Erkrankung kann nicht mehr geheilt werden.
Нужно ,чтобы письменно было подтверждено желание пациента уйти,или им самим,или родными с его согласия.Быстро уйти-отказаться от реанимации,а также отказаться от всех мер,которые поддерживают жизнь-вливание жидкостей,питания,ИВЛ,таблетки,инсулин.Кроме шмерцмиттель и психотропных .Если не смотря на шмерцмиттель, боли,то говорить врачам,есть очень много разных способов обеспечить безболезненный уход.Если пришло время уйти,то это самый короткий путь.Красиво лежать в постели и принять таблетки,или получить укол ,когда ещё нет сильных болей и самочувствие ещё нормальное-пока такого здесь нет.И может это и хорошо.Не нам решать,когда уходить.У нас была пациентка,которая после больницы вернулась к нам-рак мочевого,надежды нет,вахкома.Родные сказали ,что можно всё отменять.Её не кормили,таблетки убрали,оставили только инсулин и воду.Она после этого прожила ещё 6 лет.Похудела на 30 кг.,пришла в себя,узнавала и нас и родных .
"прожила", лежа постоянно при пфлегеград 5
Она могла узнавать,но хотела бы она в таком состоянии жить неизвестно
есть очень много разных способов обеспечить безболезненный уход.Если пришло время уйти,то это самый короткий путь.
Какие способы?
Я хочу конкретно указать все способы,приемлемые законами германии чтобы ускорить процесс ухода.
В Германии же нет активной помощи. Поэтому ничего не дают. Чтобы съел,выпил или уколол и умер.
Могут просто всё нужное убрать, что ещё поддерживает. И человек без этой поддержки умирает.
Или я что-то путаю?!
Она могла говорить и была в сознании.Ей было 85 ,в таком возрасте даже полностью здоровые люди двигаются немного.Её сажали или в кресло в её комнате, или в ролльстуль,можно выходить на улицу.Для верующих людей не стоит этот вопрос-хотела бы.Сколько отпущено ,сколько дано.Даётся по силам.Я уже как-то давала ссылку на мужчину с атрофией мышц Узнал о болезни ,когда не было и 40 лет.Путешествовал по всему миру с ИВЛ и в ролльштуле.Плавал в бассейне .Пил алкоголь и ел в ресторанах и барах.Ему пищу там же перемалывали и вводили через зонд...Давал лекции медперсоналу и просто интересующимся о течении болезни,самочувствии,проблемах.Он очень много сделал,мотивировал людей с таким же заболеванием дальше жить и наслаждаться жизнью .Или Стивен Хокинг,с таким же заболеванием.Можно ,если уж так не хочется жить ,какую-то пользу принести. Участвовать в испытаниях новых препаратов против заболевания.Зачем же жизнь так бесцельно отдавать,да ещё и платить круглую сумму за это.
Для верующих людей не стоит этот вопрос
Раньше жизнь людям не продлевали
Творец давал эту жизнь и забирал её без постороннего вмешательства
Это Вера
некоторые просили отключить ИВЛ
.извините ,
вы думаете о чем говорите,вы ИВЛ видели вообще?
отключить ИВЛ это страшная смерть сродни как рыба на суше задыхается .Уж про ИВЛ я знаю все и видел как умирает человек когда уже и ивл не помогает и человек задыхается просто это пытка просто
в палиативмедицин дают са 8 дней для ухода из жизни...это же без кислорода и жидкости при желании пациента получается смертельная агония так долго растягивается по времени...
В данной ситуации три полярных взгляда:
медики видят приборы
любящие люди видят мучения уходящего
уходящий находится между двумя мирами и наверное хочет определенности
У вас на ИВЛ была родственница,одна.Я работала с сотнями пациентов на ИВЛ.Моя специализация-интенсив и беатмунг.Так что видела.Речь шла об отказе от поддержания жизнедеятельности с ИВЛ.Добровольном отказе.Это пытка,когда вы один или с сестрой дома и не знаете что делать.Когда опытная медсестра рядом,она видит всё,знает какие процессы происходят,и когда надо подключать врачей.Причём ,не только домашнего,но и мобильную паллиатив пфлеге.Кто в Германии мучается от болей -не знает о таких вещах,как шмерцаибуланц,шмерцпраксис.И всей той палитры борьбы с болями,которые есть здесь.
Вы опять зачем-то начинаете со мной дискутировать.У нас уже была тема о беатмунг,вы утверждали,что с ИВЛ очень трудно даже выехать к врачу,а не то что ходить гулять ,например,на вайнахтсмаркт,что мы с нашими пациентами регулярно делаем. А также ,ездим к ним домой в гости,в деревеньки ,где живут их семьи,где стоят их дома.Ездим 3 часа в Берлин,где проводятся беседы с пациентом с ALS и т.д.И я даже ссылку на видео ставила,где пациент с ИВЛ купается в бассейне.И ещё вы утверждали,что не существует перзёнлихе бюджет,я работаю по этому принципу уже 5 лет.
Не думаю.В медики идут те,кто хочет что-то для людей сделать Иначе можно стать инженером и работать с приборами,создавать их,или техником,что бы их обслуживать.Родные иногда бывают очень заботливыми , иногда там,где совсем не нужно.Знакомая очень возмущалась,что когда отец лежал в реанимации, от него был очень неприятный запах немытого тела.В реанимации,где стоит вопрос -выживет ли пациент.О чистоте и запахе там думают в последнюю очередь.А вот родным лучше было организовать уход на дому,а не отдавать отца в хайм,из которого отец и попал через 3 месяца в реанимацию.
Уходящему обычно не до раздумий, все ,у кого были сильные боли знают,что хочется,что бы они прекратились, и всегда страх перед новыми приступами.Поэтому у пациента в этом состоянии редко спрашивают ,что он хочет,там будет один ответ-всё отрежьте,дайте таблетки,я больше не могу и не хочу.
про шмерцамбуланц и праксисы по этой теме мне все известно.
Поэтому у пациента в этом состоянии редко спрашивают ,что он хочет,там будет один ответ-всё отрежьте,дайте таблетки,я больше не могу и не хочу.
Вот именно поэтому и ищем решения для такого случая когда сказать человек не может, а хочет прекратить мучения.
Огромное спасибо за участие в теме и помощь тяжело больным людям.
🌼
Не делают этого здесь,позволить умереть самому-да,отключив всё ,что можно ,и отменив все процедуры и терапии.Поддерживая морфием и уже в самом конце-пропофол.При этой схеме люди уходят мирно,не мучаясь.У нас вела одна врач только умирающих , и рассказывала,что за всё время видела только двоих,которые тяжело ушли,но там были больше мучения о незавершённых делах и проблемах.
есть ли у Вас опыт с больными альцхаймером с агрессией? Чем лечат и как себя с ними ведут при агрессии?
Против агрессии (при альцгеймере&деменции) есть медикаменты. Но как я Вас тут помню по Вашим старым сообщениям на форуме, Вы категорически против лекарств. Они же из человека овоща делают. Это Ваши слова. При чем Вы жопu горло об этом неоднократно тут на форуме драли, когда другие по теме хайма или лекарст для дементных и т.п. высказывались. Вот одна из веток, где Вас почитать можно. https://foren.germany.ru/health/f/38172131.html?Cat=&page=... Другие просто лень в архиве искать.
Советую почитать следующие книжки.
Может ознакомившись с данным заболеванием тщательно, Вы найдёте ответы на Ваши вопросы, которые Вас мучают.
https://www.amazon.de/gp/aw/d/3779924021?ref=ppx_pt2_mob_b...
(В этой книжке, по ссылке сверху) от страницы этак 170 (если память не подводит) про медикаменты при деменции.
https://www.amazon.de/gp/aw/d/3407865341?ref=ppx_pt2_mob_b...
https://www.amazon.de/dp/3110403455/?coliid=ITO4BVNY2AXCI&...
https://www.amazon.de/dp/3456858264/?coliid=I1BHENV3I74J9A...
(Эту книжку по ссылке вверху реально рекомендую. Там и про аргессию есть, и другие проблемы дементных)
https://www.amazon.de/gp/aw/d/3437280031/ref=dp_ob_neva_mo...
спасибо мне интересно мнение медика из хайма
Вы про 
elva1? Я так понимаю, она - медсестра или пфлегерин в WG или хосписе.
Другие медики тут не отметились. Те книжки, на которые я ссылки дала, вообще-то не дворники или сантехники писали. (прошу прощения у упомянутых профессий!)
У деменции очень много форм&видов. Не очень умно спрашивать совета на форуме по таким вопросам. Кто ж тут знает анамнез и конкретный диагноз Вашего больного? Всё индивидуально. Такие вопросы надо обсуждать со своим лечащим врачём. В идеале совместно с другими специалистами, которые работают с такими пациентами. А не на форуме искать ответы.
я ищу ответа везде где сама нахожу нужным
Прочитала очень много литературы и у врачей спрашивала
Все это пройденный этап.
Именно мнение пфлегеперсонала и медсестер в хаймах для меня представляет ценность на сегодня
Интернет
В Европе нет единых стандартов проведения паллиативной седации:
Бельгия и Нидерланды – эвтаназия легализована, применение продолжительной глубокой седации считается нормой и очень похожа на эвтаназию, семья обычно прощается перед тем, как пациента переведут в бессознательное состояние. В той же Бельгии уровень применения CDS в одной из клиник за 6 лет сократился с 7 до 3% в результате оптимизации управления симптомами и использования командного подхода при принятии решения [3].
Великобритания следует директивам Европейской ассоциации паллиативной помощи (European Association for Palliative Care), которая подчеркивает необходимость титрования дозы пропорционально симптомам, сохраняя, по возможности, сознание пациента [3].
Франция в 2016 г. приняла закон, разрешающий терминальную седацию для неизлечимо больных пациентов [1].
Швейцария – доля терминальной седации в смертности паллиативных больных в Цюрихе, по данным 2013 г., составила 17,5%. Для сравнения в 2001 г. этот показатель равнялся всего 4,7%. Эксперты всерьез обеспокоены таким существенным ростом, так как в стране запрещена эвтаназия подобного рода. Одной из причин роста случаев искусственного сна эксперты называют чрезмерное искусственное продление жизни бессмысленной терапией [1].
Австрия – проанализированы клинические данные по 2414 пациентам в 23 из 31 отделения паллиативной помощи Австрии. Результаты показали, что частота применения паллиативной седации в разных клиниках колеблется от 0 до 55% (рис. 1А). Из 2414 только 502 получали седацию. Из них 356 (71%) получали непрерывную седацию до момента смерти, 119 (24%) – прерывистую седацию. Среднее время седации составляло 48 ч (IQR 10–72h); 168 пациентов (34%) получали седативные препараты менее 24 ч. Показания для седации – делирий (51%), экзистенциальный дистресс (32%), нарушение дыхания (30%), боль (20%). Основное заболевание – онкология (92%). Среднее количество дней жизни между госпитализацией и смертью у пациентов с седацией статистически не различалось и составляло 10 против 9 дней (p = 0,491) (рис. 1В).
Показания для использования паллиативной седации
Паллиативная седация применяется в тех случаях, когда неизлечимо больные пациенты в конце жизни страдают от неконтролируемых симптомов, невосприимчивых (рефрактерных, резистентных) к стандартным методам лечения. В обзоре литературы о применении паллиативной седации у пациентов с неизлечимыми онкологическими заболеваниями за 2012 год по результатам 30‑летних клинических исследований паллиативная седация применялась при делирии у 54% из 774 пациентов, при одышке – у 30%, при болях – у 17% и при тошноте – у 5% [4].
Атрибуты рефрактерных симптомов [5]:
- не поддаются адекватному контролю, несмотря на агрессивную качественную паллиативную помощь, которая не подвергает риску сознание;
- не действуют все имеющиеся методы лечения;
- не существует методов для облегчения симптомов, учитывая временные рамки и допустимое для данного пациента соотношение степени риска и возможной пользы.
Когда следует принимать решение о паллиативной седации? В наличии должны быть следующие факторы [6]:
- терминальная стадия заболевания;
- невыносимые и рефрактерные симптомы;
- отказ от реанимации;
- прогнозируемая смерть (в течение нескольких часов до нескольких суток), хотя это сложно определить.
Отказ от реанимации в данном случае не противоречит законодательству РФ. Согласно статье 66 ФЗ № 323 РФ, «в некоторых случаях реанимационные мероприятия не проводятся (пункт 7) – «на фоне достоверно установленных неизлечимых заболеваний».
Перед началом паллиативной седации стандартной процедурой является получение информированного согласия пациента и прикрепление этого документа к медицинской карте. Необходимо в любой ситуации уважать автономность пациента, а если он не может или не хочет участвовать в принятии решения, то следует организовать процесс принятия решения вместо пациента его родственником или назначенным законным представителем. Лучше всего, если информированное согласие будет получено у пациента до того, как возникнет необходимость начать паллиативную седацию, предпочтительно в присутствии члена его семьи или его назначенного представителя и с разрешения пациента. В таком случае пожелания пациента будут должным образом учтены, даже если в момент, когда показана паллиативная седация, у пациента уже отсутствует ясная речь.
В процессе получения согласия на встрече с членами семьи необходимо разъяснить основные моменты, в том числе рассказать о текущем состоянии пациента, прогнозе, этиологии резистентных симптомов. Кроме того, необходимо объяснить, почему есть основания полагать, что адекватное купирование симптомов невозможно обеспечить стандартными методами лечения, представить риски и преимущества паллиативной седации и подробно описать процесс седации с заранее установленными целями этого процесса.
Ведение паллиативной седации
Паллиативной седации можно достичь различными методами. Чтобы понять, какой из них будет наиболее эффективным, лечащему врачу, возможно, придется принять во внимание несколько факторов, таких как характер, начало проявления и тяжесть симптомов пациента, общий прогноз, а также цели и желания пациента/семьи.
Что касается необходимой степени седации для данного пациента, сознание пациента, согласно принципу пропорциональности, нужно снижать до уровня, который требуется для облегчения страданий от резистентных симптомов. Этот принцип помогает определиться также с моментом начала процедуры и титрованием дозы седативных средств [1].
Целью паллиативной седации является максимально возможное сохранение способности пациента взаимодействовать с близкими и в то же время обеспечение адекватного купирования его симптомов и комфортного состояния за счет поддержания минимального уровня необходимой седации.
Пожелания пациента к паллиативной седации:
- быть в бессознательном состоянии в момент ухода (смерти);
- спать большую часть времени, но просыпаться к приходу родственников.
Такая седация может быть обеспечена за счет успокоительных или обезболивающих препаратов, вводимых для седативного воздействия, а не просто с помощью увеличения дозы лекарств, применяемых ранее для контроля симптомов (например, опиоидов), до уровня, когда седативный побочный эффект приведет к гиперседации, поскольку это может вызвать нежелательные побочные эффекты (например, миоклонию, тошноту).
Под рукой также должен быть план лечения стационарных и амбулаторных пациентов на случай чрезвычайной ситуации. Может понадобиться купирование внезапных и тяжелых симптомов в конце жизни, таких как сильное кровотечение, терминальное кислородное голодание, мучительный болевой кризис. В этом случае, чтобы облегчить страдания неизбежно умирающего пациента, может быть показано быстрое проведение агрессивной, глубокой и непрерывной седации [1].
Фармакология паллиативной седации
В медицинском сообществе нет консенсуса или научных доказательств, касающихся наиболее подходящих препаратов для осуществления паллиативной седации. Лекарственный препарат следует выбирать, основываясь на безопасности, эффективности и доступности [6]. В таблице 1 перечислены препараты и дозировки, которые обычно используются для паллиативной седации.
Бензодиазепины, особенно мидазолам, остаются основными препаратами выбора процедуры паллиативной седации. Мидазолам начинает действовать быстро, имеет короткий период полувыведения, что дает возможность для быстрого титрования. Он может быть введен внутривенно или подкожно. Мидазолам оказывает седативное/снотворное, спазмолитическое/миорелаксирующее и противосудорожное действие. Его можно применять вместе с опиоидами или галоперидолом, а при необходимости заменить флумазенилом.
Лоразепам – это бензодиазепин, действующий дольше, чем мидазолам. В жидкой форме его можно применять орально или сублингвально. Печеночная или почечная недостаточность не влияют на его выведение. Таким образом, он незаменим для хосписной помощи на дому и часто входит в хосписный набор медикаментов для облегчения симптомов, особенно в концентрированной форме [1, 6].
Среди других препаратов, широко используемых для паллиативной седации, – антипсихотический хлорпромазин, барбитураты (фенобарбитал или первоначально пентобарбитал) и анестетический пропофол.
Хотя антипсихотический галоперидол используется для паллиативной седации, обычно он обеспечивает недостаточно эффективное для этого случая седативное воздействие.
Лекарственные препараты для проведения паллиативной седации начинают давать с минимальной дозы и постепенно титруют вверх до минимально необходимой дозы, обеспечивающей облегчение или управление рефрактерными симптомами. Дополнительные дозы могут быть введены при необходимости [6].
Важно помнить, что индивидуальные дозы могут варьироваться, поскольку они зависят от массы тела больного, функционального состояния почек и печени, статуса гидратации и наличия сопутствующих симптомов.
Краткий перечень препаратов, наиболее часто используемых для паллиативной седации, и диапазон начальных доз [1]:
Мидазолам – 0,5 до 1 мг/час внутривенно/подкожно начальная внутривенная доза, от 0,5 до 5 мг по необходимости или нагрузочная доза;
Лоразепам – 0,5 до 5 мг орально/внутривенно/сублингвально, каждые 1–2 часа по необходимости, каждые 4–6 часов по расписанию;
Хлорпромазин – 12,5 до 25 мг внутривенно/внутримышечно каждые 2–4 часа, от 25 до 100 мг ректально каждые 4–12 часов;
Фенобарбитал – 1 до 3 мг/кг нагрузочная доза внутривенно, подкожно, затем – инфузия 0,5 мг/кг/час;
Пропофол – 20 мг нагрузочная доза внутривенно, затем длительная инфузия 10 мг/ч или 2,5 до 5 мг/кг/мин и увеличивать до 10–20 мг/час каждые 10 мин по необходимости;
Галоперидол – орально/внутримышечно/внутривенно, разовая доза – 0,5 мг, суточная – 0,5–15 мг [12].
Постепенное и прогнозируемое нарушение дыхания у терминальных больных не должно использоваться в качестве основания для уменьшения седативного эффекта. Оценка пациента должна включать тяжесть страданий, уровень сознания и неблагоприятные побочные эффекты [6].
Когда применяется паллиативная седация, можно и нужно продолжать лечение любыми другими препаратами, которые ранее использовали для купирования симптомов (например, опиоиды от одышки, галоперидол от делирия), однако с началом паллиативной седации следует прекратить повышать их дозу во избежание возможных побочных эффектов [1].
Этические вопросы
Паллиативная седация поднимает этические вопросы в тех случаях, когда сознание больного медикаментозно снижается до такой степени, что пациент не в состоянии взаимодействовать с другими людьми, не имеет возможности скорректировать или изменить свое мнение и не в состоянии принимать пищу и воду.
Медицинские работники также сталкиваются с собственными моральными проблемами при оказании паллиативной седации. Эмоциональное смятение может быть связано, прежде всего, с предыдущей медицинской подготовкой, приверженностью этическим принципам непричинения вреда, желанием помочь обеспечить достойную смерть пациенту, помочь его семье. Мы еще даже не затрагиваем личностные, религиозные или духовные убеждения врача.
С целью снятия и облегчения эмоциональных нагрузок и ответственности, связанных с уходом за такими больными в конце жизни, очень важно для медицинской команды проводить периодические конференции с разбором данных случаев и оказанием психологической поддержки персоналу [6].
Ну, эвтаназия в Германии под запретом пока. Так что надо размышлять практичнее. У каждого свой опыт, свои заморочки и со временем представления о том, что для тебя приемлемо, могут очень сильно меняться. Поэтому важно регулярно перечитывать и корректировать свои распоряжения. И обсуждать их с близкими, чтобы они во- первых знали, где бумаги и что в них, во- вторых, чтобы были готовы к содержимому и не пытались переубедить или вообще утаить распоряжения из страха/ эгоизма или других причин. Я знаю совершенно беспомощных физически, но счастливых и активных людей, знаю физических здоровых с психиатрическими заболеваниями, качество жизни которых просто ужасно.
Мне очень важно обезболивание и успокоительные. Я совсем не уверена, что хочу, чтобы мою жизнь поддерживали, вводя питание через зонд, если осталось мне недолго.
Я за профессиональный уход, покой моих детей мне важнее моего удобства. Но я не уверена, что это было бы для моей семьи правильно в любой ситуации. Я не хочу жить, ничего не соображая и превращая жизнь окружающих в ад. То есть при деменции однозначно отказ от реанимации и любого продления жизни.
Очень важна мне темя донорства- если можно будет пожертвовать органы, однозначно да.
Пока я думаю так. Но я полностью доверяю мужу, знаю, что он в зависимости от ситуации и заболевания примет меры. Поэтому он стоит в документах в качестве доверенного лица.
Никто ни от чего не застрахован. Реанимация и лечение несмотря на распоряжения бывают сплошь и рядом.
спасибо огромное
Как сформулировать чтобы не помогали с реанимацией если не уверены,что после нее будешь инвалидом?
Я за профессиональный уход, покой моих детей мне важнее моего удобства.
Все верно.Как уйти в мир иной, не напрягая детей своим желанием поскорее закончить процесс ухода?
Читала,что эти медикаменты просто обезболивают и успокаивают, но не ускоряют процесс.
Что из Вашего опыта работы в медицине можете посоветовать?
Благодарю
Я не знаю ,сколько стоит место в беатмунгсВГ.Знаю,что кранкенкасса выделяет до 20. тыс в месяц на одного пациента,у кого нет денег-подключается социал и платит,например,за комнату.У всех наших пациентов стоит трахеальная канюля и они имеют статус-интенсив.У кого жидкость в лёгких ,и кто больше не хочет жить-та же схема-отменяют всё,купирование болей и психики,в самом конце,если опиаты не помогают-пропофол.
Скачайте формуляр распоряжения и посмотрите, все ли вам понятно. Можно заполнить эту анкету и в принципе все будет довольно четко. Медикаменты я не советую. Это решают врачи, а не пациент
Потому что врач назначает медикаменты, осмотрев пациента. На будущее обдумывать что бы принять в паллиативной ситуации невозможно, так как вы не знаете своих жалоб на тот момент. Ну и медикаменты эти очень серьёзные и могут навредить. К счастью они обычным смертным недоступны как правило. Но даже если бы и были, не имея достаточных знаний применять их нельзя